SURPOIDS& OBÉSITÉ

LES PATHOLOGIES LIÉES À L’OBÉSITÉ

Pathologies liées à l'obésité

L’obésité a longtemps posé et pose encore à la médecine des problèmes de prise en charge et de thérapeutique. Son déterminisme génétique, sa composante comportementale et sa dimension socio-culturelle rendent très difficile la gestion médicale de l’excès pondéral. La constatation depuis plusieurs années d’une régulière augmentation des cas d’obésité dans la population générale, par l’Organisation Mondiale de la Santé, et les progrès effectués dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques amène à considérer l’obésité comme une maladie créant un problème de santé publique.

Qu’est-ce que l’obésité ?

Perdre du poids : perdre du poids rapidementL’obésité se définit comme un excès de masse grasse entraînant des inconvénients pour la santé. Elle est associée à un risque accru de mortalité et de morbidité, en particulier cardio-respiratoires, métaboliques (diabète, hyperlipidémies).

À ces conséquences somatiques s’ajoute un facteur psychologique et social pouvant influer sur la qualité de vie.

L’obésité est une entité clinique hétérogène et multifactorielle qui résulte de l’intéraction de déterminants biologiques, psychologiques, comportementaux ainsi que de facteurs environnementaux. Au cours des dernières années, les connaissances sur la régulation des réserves énergétiques ont progressé, tandis qu’en clinique les objectifs thérapeutiques ont été mieux définis.

En toute rigueur, le diagnostic d’obésité devrait reposer sur une mesure de la masse grasse par le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC). L’IMC est le rapport du poids (kg) divisé par le carré de la hauteur (m) du sujet. Cet indice fournit une évaluation de la masse grasse approximative mais suffisante. En fonction du niveau de risque auquel l’IMC se trouve associé, une classification des obésités a été établie par l’Organisation mondiale de la santé (O.M.S.) : un IMC au-dessous de 18,5 kg/m2 caractérise la maigreur, et entre 25 et 30 kg/m2, le simple « surpoids ». On estime qu’à partir d’un IMC de 30 kg/m2, la masse grasse est excessive, car l’individu présente un risque de morbidité et de mortalité franchement accru.

L’obésité modérée se définit par un IMC entre 30 et 35 kg/m2, alors que les obésités dépassant 35 kg/m2 sont dites sévères jusqu’à 40 kg/m2, et reconnues « morbides » au-dessus de cette valeur.

Ces définitions ne prennent pas en compte l’âge, le sexe, l’ethnie, l’âge d’apparition et l’ancienneté de l’obésité, pas plus que la distribution du tissu graisseux, qui sont autant d’éléments qui augmentent les risques liés au surpoids. Au niveau individuel, sans atteindre la valeur seuil de 30 kg/m2, un surpoids peut être considéré comme un problème médical s’il favorise une maladie associée, par exemple un diabète.

À l’inverse, chez certains individus dont l’IMC est supérieur à 30 kg/m2 l’excès de poids peut être parfaitement toléré. Si l’on ajoute que chacun a sa perception personnelle du poids « souhaitable », influencée par les stéréotypes socioculturels et déterminant son éventuel désir de changement, on comprend que cette définition purement statistique de l’obésité ait ses limites face à certaines situations individuelles. Il est important pour chaque cas de faire une synthèse prenant en considération les données épidémiologiques et celles qui sont propres à chaque sujet, certaines objectives (état de santé, âge, distribution du tissu adipeux, antécédents familiaux pathologiques, pression artérielle, etc.), d’autres subjectives (perception de l’état de santé, image de soi, etc.).

Épidémiologie

La prévalence de l’obésité varie selon les pays, les régions, le niveau socio-économique et les classes d’âge (l’élévation de la corpulence la plus nette se produit dans les tranches d’âge 35-44 ans et 45-54 ans). Elle est deux fois plus importante en Amérique du Nord qu’en Europe ; l’obésité ne peut plus être considérée comme un problème concernant les seuls pays riches. Les pays en développement et les pays dits « émergents » en présentent une augmentation spectaculaire et récente. En France, sa fréquence est d’environ 8% chez l’adulte ; elle est voisine de celle de la Suède et des Pays-Bas, et nettement inférieure à celle de la Grande-Bretagne, des pays de l’Europe centrale et des États-Unis (de 25 à 30%). L’accroissement dans la population adulte française au cours de la dernière décennie du XXe siècle semble moins marqué que dans les pays anglo-saxons. En revanche, son augmentation chez les enfants laisse craindre une augmentation chez les adultes dans l’avenir. Il existe des différences régionales : l’obésité est près de deux fois plus fréquente dans le nord de la France que dans le sud. Dans les pays industriels, l’obésité est plus fréquente chez les classes défavorisées.

 

Causes

L’obésité est la manifestation d’un déséquilibre du bilan énergétique aboutissant à une augmentation du stockage d’énergie sous forme de graisse dans le tissu adipeux. Ce déséquilibre résulte de l’intéraction de facteurs de prédisposition génétiques avec des facteurs comportementaux et environnementaux.

Rôle de l’environnement

Quelle que soit l’importance des facteurs génétiques, force est de constater que les déterminants environnementaux et comportementaux jouent un rôle décisif, voire prépondérant : la fréquence des obésités massives a doublé au cours des quinze dernières années en Grande-Bretagne sans que les caractéristiques héréditaires (le génome) des Britanniques aient eu le temps de changer. Les modes de vie occidentaux (industrialisés) favorisent l’émergence des obésités. L’augmentation de la densité calorique de l’alimentation, la diminution de la consommation de glucides complexes (féculents, fibres), la déstructuration des rythmes alimentaires, la diversité et la disponibilité des aliments sont autant de facteurs capables de prendre en défaut les mécanismes physiologiques régulateurs du bilan d’énergie. La diminution de la dépense énergétique liée aux modes de transport, au chauffage, à la diminution du travail physique, à des changements dans les processus d’acquisition de la nourriture, aux modifications des loisirs (plus sédentaires) joue un rôle dans le développement de nombreuses obésités. Enfin, il faut tenir compte de facteurs psychologiques influençant le comportement alimentaire. Ainsi, l’anxiété et la dépression peuvent conduire à des accès alimentaires impulsifs qui augmentent la prise calorique quotidienne. Il faut encore citer l’influence de l’environnement familial (habitudes et conditionnements alimentaires), social et économique. Tout concourt ainsi dans une société de consommation à favoriser l’obésité chez les individus génétiquement prédisposés.

Évolution

L’obésité évolue en plusieurs phases : une phase de constitution, dite « dynamique », au cours de laquelle l’individu passe d’un poids dit « normal » à un excès de poids ; une phase statique, où le sujet maintient son poids, des phases de perte de poids liées à des interventions thérapeutiques et des phases de reprise de poids (succession d’échecs des régimes).

La phase de constitution témoigne d’un bilan d’énergie positif, quelle qu’en soit l’origine (excès d’apport et/ou diminution des dépenses énergétiques). La phase de maintien résulte d’un nouvel équilibre : le poids est stable, les entrées et les dépenses d’énergie s’équilibrent. Lors des périodes de perte de poids, l’organisme s’adapte en réduisant ses dépenses d’énergie pour éviter la dénutrition : tout régime rencontre donc une limite « d’efficacité » qui se manifeste par une nouvelle stabilité pondérale. Ce mécanisme adaptatif apparaît pour des niveaux de perte de poids et de restriction alimentaire variables d’un individu à l’autre. Le corollaire en est que la capacité de perte de poids varie d’un individu à l’autre en fonction, notamment, de son âge. Il faut en tenir compte dans les objectifs thérapeutiques : un sujet prédisposé à une surcharge pondérale importante doit avoir des objectifs de perte de poids réalistes. C’est en fonction de l’histoire pondérale, du stade évolutif du processus, des apports alimentaires, des antécédents familiaux que l’on peut préciser quel peut être l’objectif de perte de poids chez un individu donné.

Une autre particularité évolutive de l’obésité est sa tendance à l’aggravation spontanée : il s’agit d’une situation chronique qui récidive dès que le traitement, quel qu’il soit, est suspendu. Des régimes excessivement restrictifs répétés peuvent favoriser le développement de « résistances » à la perte de poids, qui aggravent secondairement le problème d’obésité en rendant les tentatives de régimes successifs de moins en moins efficaces (syndrôme dit « yo-yo pondéral »).

Complications de l’obésité

Les principales complications de l’obésité: Le diabète, l’insulinorésistance, les hyperlipidémies, l’hypertension artérielle, l’insuffisance respiratoire, le syndrôme d’apnée du sommeil sont les maladies dont le risque est le plus augmenté par excès de poids. Plus de 80% des diabétiques non insulinodépendants sont obèses, et 30% de sujets ayant une obésité importante sont diabétiques. L’obésité abdominale, autrement appelée « androïde », ou viscérale (caractérisée par une augmentation de graisse à l’intérieur de la cavité abdominale) favorise le développement des maladies métaboliques et cardio-vasculaires.